Эпидемический гепатит

Когда врач начинает знакомство с пациентом, практически первым делом он спрашивает: «Боткина болели?» Так специалист интересуется, не переносили ли вы инфекционный гепатит, справедливо полагая, что вышеназванная формулировка вопроса будет звучать понятней.

На самом деле, воспаление печени (а именно это и называется гепатитом) могут вызвать 9 специфических вирусов: A, B, C, D, E, D, TT, G и SEN. Болезнь Боткина – это какой гепатит? Так официально называется только заболевание, вызванное вирусом гепатита A. Все остальные вирусные гепатиты так и называются «вирусный гепатит B», «вирусный гепатит C» и так далее.

Вирусный гепатит A – относительно самый легкий из всех остальных подобных заболеваний. Переболевают им обычно в детстве, и осложнений он зачастую не вызывает. Но из любого правила бывают исключения. Поэтому поговорим о болезни Боткина более детально.

Немного о самом вирусе

Вирус гепатита A относится к роду Энтеровирусов – к тому самому, в котором «состоят» вирусы, вызывающие болезнь «рука-нога-рот», герпангину, «летние» вирусные менингиты. Как и все его «собратья», микроб можно убить нагреванием всего лишь до 50°C, ультрафиолетовым излучением, формалином. Но при + 4° он сохраняется несколько месяцев, при – 20°C – несколько лет. Кроме того, он устойчив к хлору, поэтому легко может попасть в водопроводную воду или бассейн.

В отличие от других энтеровирусов, вирус гепатита A (медики его обозначают как HAV – hepatitis A virus) имеет множество неспецифических рецепторов. Поэтому размножаться он может не только внутри клеток печени, но и в клетках кишечника, и в желчевыводящих путях. Встраиваясь в клеточную ДНК, HAV может образовывать вирусы-мутанты, которые «плохо видны» иммунной системе.

Как заражаются вирусом гепатита A

Как передается гепатит A? Из кала больного человека вирус попадает в воду, с ней – в местный водоем, откуда снова достигает системы водоснабжения (как вы помните, микроб не инактивируется хлором, а только кипячением). Также можно заразиться от больного члена семьи или сотрудника, если он плохо вымыл руки после туалета и дотрагивался до предметов, полотенец и дверных ручек, которые после трогали вы и, не помыв рук, пошли есть. Инфицирование возможно и при доедании продуктов за больным человеком.

Существует также пищевой путь заражения – через обсемененные микробом пищевые продукты, которые мылись инфицированной водой и не подвергались тепловой обработке.

Человек, к которому попал HAV, становится опасным для окружающих еще до того, как он будет знать о своей болезни: за 10-14 дней до начала желтухи (то есть еще во время инкубационного периода). Вирус выделяется еще не менее 2 недель после начала желтухи.

Вирус содержится в кале и моче. С другими биологическими жидкостями микробы не выделяются, хотя можно заразиться при переливании крови, взятой у больного донора в последние дни инкубационного периода. У человека, заразившегося таким путем, инкубационный период укорачивается, и сам гепатит протекает тяжело.

Передача вируса A через плаценту не доказана.

Группы риска

В нашей стране гепатит A – болезнь преимущественно детей и молодых людей, хотя заболеть может каждый, у которого нет иммунитета. После себя вирус оставляет стойкий пожизненный иммунитет, поэтому второй раз практически никогда не болеют.

В группе риска состоят:

• путешественники, особенно те, которые посещают другие страны с низкими санитарными нормами;
• наркоманы;
• гомосексуалисты.

Максимальная заболеваемость наблюдается в летнее время и в начале осенью.

Симптомы заболевания

Вирусный гепатит A обычно протекает остро, но крайне редко бывают случаи хронической инфекции и даже носительства (когда симптомов болезни Боткина нет, а вирус в окружающую среду выделяется).

Инкубационный период гепатита A длится от 7 до 40 дней. После него следует преджелтушный период. Его симптомы зачастую напоминают грипп:

• повышается температура до 38°C. Она держится 1-4 дня, потом резко снижается;
• ломота в теле;
• слабость;
• головная боль.

При этом кашля и насморка нет, а горло не краснеет.

Чуть позже или одновременно с вышеуказанными появляются признаки болезни Боткина, которые наталкивают на этот диагноз. Это отсутствие аппетита, боли в области «под ложечкой», тошнота.

Длится преджелтушный период 3-7 суток. Если такие симптомы продолжаются больше, это, скорее всего, говорит о дополнении гепатита другими заболеваниями: аллергией, обострением хронических воспалений, присоединением другой острой патологии.

После безжелтушного периода наступает период желтушный: желтеют кожные покровы и белки глаз, темнеет моча, светлеет кал. Это происходит обычно после 2-3 дней нормальной температуры, нескольких суток отсутствия аппетита и болей в области желудка. Если болезнь будет протекать легко, с появлением желтухи описанные выше симптомы гепатита A идут на спад.

Бывает, что болезнь Боткина протекает без желтухи. Это бывает редко, в 3 раза реже, чем желтушная форма.

При болезни Боткина возможны фульминантные (молниеносные) формы. Они характеризуются тошнотой и частой рвотой, которые сопровождаются прогрессирующей сонливостью и кровоточивостью. Быстро развивается острая печеночная недостаточность, которая в большинстве случаев заканчивается гибелью.

Если даже болезнь протекает легко, но человек не получает лечения, нарушает диету или принимает алкоголь, через 1-2,5 месяца может возникать рецидив заболевания. Он выглядит как возврат всех или почти всех описанных выше симптомов. Рецидивы при гепатите A возникают крайне редко, но все же это случается.

Осложнения

После перенесенного гепатита A зачастую обостряются такие хронические заболевания, как:

• холецистит;
• холангит;
• панкреатит;
• гастрит;
• язвенная болезнь.

В результате заражения вирусом гепатита A эти болезни могут возникать впервые как острые формы.

На фоне болезни Боткина часто впервые дает о себе знать синдром Жильбера – наследственное заболевание, при котором периодически, из-за нарушений в ферментной системе, нарушается метаболизм билирубина – вещества, избыток которого окрашивает кожу в желтый цвет.

Редкие осложнения гепатита A связаны с чрезмерной активацией иммунной системы, в результате которой вырабатываются антитела против своих же органов. Это:

• артриты – воспаления суставов;
• криоглобулинемия – появление в крови особых белков, криоглобулинов, которые способны поражать внутренние органы, выпадая в них в осадок;
• васкулиты – воспаления стенок сосудов, находящихся во многих органах;
• нефротический синдром.

Прогноз

В 90% случаев болезнь протекает легко, приводя к быстрому, в течение 2-3 недель, выздоровлению. У 10% больных выздоровление затягивается.

О хронической болезни Боткина пока известно мало, поэтому здесь статистика не накоплена. Развивается хронизация, по мнению ученых, вследствие аутоиммунных процессов. Носительство вируса тоже толком не изучено. Считают, что оно наблюдается у некоторых людей кратковременно, после перенесенного гепатита.

Смертность при гепатите A – 0,05%.

Диагностика

Диагноз «Гепатит A» ставится по анализам крови:

• Иммуноглобулинам класса M (анализ называется маркеры вирусных гепатитов, сдается в серологической лаборатории, и если IgM – положительны, то это – болезнь Боткина). Если в крови положительны и IgM, и IgG, это значит, что это уже разгар болезни – создается активный противовирусный иммунитет. Если IgM отрицательны, а IgG – положительны, это говорит о том, что человек переносил гепатит A в прошлом, но сейчас он им не болеет.
• Обнаружении РНК вируса HAV методом ПЦР в крови или в фекалиях. В кале геном вируса можно найти за 1-2 недели до начала болезни и в первые 2 недели желтухи. В крови же РНК обнаруживается с конца инкубационного периода, а также на протяжении 1-3 недель болезни. При наличии подтвержденного маркерами вирусного гепатита A геном вируса в крови находят не у всех больных.

Во время заболевания обязательно выполняется ряд других исследований, позволяющих судить о тяжести болезни и о пораженных вирусом органах. Это:

• печеночные пробы: билирубин – общий и один из двух – прямой или непрямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза;
• коагулограмма – показатели свертывающей системы крови;
• протеинограмма: поскольку печень отвечает за образование белков, при гепатите может пострадать эта функция, для этого и нужен данный анализ;
• УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки. Для гепатита A характерно увеличение печени, ее уменьшение – плохой признак, говорящий о риске развития острой печеночной недостаточности. Также можно заметить увеличение селезенки или воспаление поджелудочной железы. В этих случаях нужно принимать дополнительные меры.

Лечение

Терапия вирусного гепатита A состоит из несложных мероприятий:

• диеты с обязательным исключением жирных продуктов, алкоголя, кофе, жареных блюд, сырых овощей, ягод и фруктов, соков, колбас, жирных молочных продуктов, борщей, супов на бульоне;
• обязательного питья не менее 2 л/сутки негазированной воды;
• приема сорбентов («Энтеросгель», «Полисорб») 4 раза в день, через 1,5 часа после еды или за 1 час до следующего приема пищи;
• употребления препаратов, снижающих кислотность («Омепразол», «Рабепразол») каждый день за 30 минут до завтрака и перед сном;
• приема ферментов («Мезим», «Панкреатин») трижды в день во время еды;
• употребления препаратов лактулозы («Дуфалак», «Нормазе») – по 20-30 мл трижды в день, до появления мягкого стула.

Никаких противовирусных средств при этом заболевании не применяют.

В тяжелых случаях, при выраженной интоксикации, нужна инфузионная терапия (капельницы). В растворы добавляют препараты из незаменимых аминокислот: «Глутаргин», «Орнитокс» («Гепа-Мерц»), вводят глюкокортикоидные гормоны («Дексаметазон»), протеолитические ферменты («Контрикал», «Гордокс»), гепатопротекторы («Гептрал»).

Госпитализация и выписка из стационара

Лечение болезни Боткина в нашей стране проводят пока только в стационаре, хотя в других странах ее, в случае легкого течения, лечат на дому.

Длительность пребывания в инфекционной больнице зависит от общего состояния, но продолжается не менее 21 суток. Выписывают, когда у человека:

• хорошее общее самочувствие;
• нормальный сон, без кошмаров;
• нет кровоточивости десен или менструация у женщин не стала более обильной;
• общий билирубин – не выше 30 ммоль/л;
• АЛТ – не выше 1,5 ммоль/л*ч.

После выписки нужно сразу же посетить инфекциониста (КИЗ) в поликлинике, и приходить к нему каждые 10-14 суток до полного выздоровления. Как только все анализы будут в норме, он выписывает человека на работу. Но если возникают малейшие признаки обострения – вновь необходима госпитализация.

Даже если человек выписывался с полностью нормальными анализами, к работе ему обычно разрешают приступать не ранее, чем через 2 недели.

Профилактика

Общая профилактика заключается в мытье рук, питье кипяченой воды, пользовании собственной посудой.

Существует также специфическая профилактика – введение одной из вакцин: плазменной или рекомбинантной. После однократного введения плазменной вакцины иммунитет формируется уже через месяц и сохраняется до года. Повторная вакцинация (если это предусмотрено самой вакциной) продлевает существование антител до 10 лет.

Прививают не всех, а только тех, кто живет в регионах, неблагоприятных по вирусному гепатиту A, или едет туда работать.

Если произошел контакт человека, не болевшего вирусным гепатитом, с больным, можно провести пассивную иммунизацию – ввести специфический донорский иммуноглобулин G (IgG). Такую манипуляцию можно сделать даже беременной женщине.

Особенно эффективна пассивная иммунизация в первые дни после контакта, а, введенная через 2 недели или позже, уже совсем не защитит от болезни. Ее можно выполнить, чтобы облегчить течение болезни, особенно у людей, чья печень уже поражена хроническим процессом, или у кого имеются аутоиммунные заболевания.

Эпидемиологический гепатит

Реферат Вполнил: студент II курса 5 группы дневного отделения юридического факультета Гавриленко Р.В.

Ростовский Государственный Университет

Ростов-на-Дону

1999 г.

Болезнь Боткина (эпидемический гепатит)

Эпидемический гепатит (болезнь Боткина) — острое общее инфекционное заболевание, вызываемое особым фильтрующимся вирусом и сопровождающееся поражением печени и развитием желтухи.

Этиология и эпидемиология. Исследования последних лет показали наличие двух иммунологически различных возбудителей. Один из них — вирус А — является возбудителем эпидемического гепатита, другой — вирус В — сывороточного. Ультравирус эпидемического гепатита строго специфичен для человека.

Внедрение вируса в организм происходит через рот. Заразное начало передается через загрязненные руки, инфицированные пищевые продукты и воду. Возможна передача возбудителя в летнее время через мух. Таким образом, факторы передачи и пути распространения эпидемического гепатита Боткина в основном те же, что и при других кишечных инфекционных заболеваниях.

Заболевание встречается в течение всего года. Наибольшее распространение и эпидемические вспышки чаще наблюдаются в осенние месяцы и зимой.

Кроме естественного пути распространения, возбудитель болезни может передаваться при парентеральном введении крови и ее продуктов. В таких случаях болезнь квалифицируется как сывороточный гепатит (возбудитель —вирус В). Такое заражение возможно при:

проведении серопрофилактики кори;

переливании крови;

гемотерапии;

инфекциях лекарственных веществ (например, неосальварсана и др.);

взятии крови для клинического анализа и т. д., когда оно производится одновременно нескольким лицам без достаточной стерилизации шприцев, игл и других медицинских инструментов после каждого больного.

Доказано, что достаточно внести ничтожное количество крови вирусоносителя, чтобы вызвать заболевание.

Обычная инактивация человеческих сывороток, применяемых для лечебных и профилактических целей, не уничтожает вируса.

Практически важно отметить, что вирус долго сохраняется крови больного, несмотря на добавление к ней консерванта. Одновременно следует указать на высокую устойчивость вируса к действию антисептиков, ультрафиолетовому облучению и температурным влияниям

Инкубационный период болезни при естественном пероральном течении равен в среднем 3—5 неделям, а при сывороточном, парентеральном заражении — 8—16 неделям.

Источником заражения эпидемическим гепатитом служит больной человек как с клинически выраженной, так и со стертой, безжелтушной формой болезни или здоровый носитель вируса. Больной становится заразным с конца инкубационного периода. Период заразительности больного точно не установлен. Вирусоносительство может длиться до 5-7 месяцев. Наиболее выражено оно при сывороточном гепатите. Наиболее заразен больной в кратковременный продромальный период и в начале болезни.

Выделения больного (особенно фекалии) могут заражать воду, молоко и вызвать крупные вспышки. Одновременно возможна передача вируса парентерально, воздушно-капельным путем и через плаценту.

Клиническая картина. Течение эпидемического гепатита характеризуется цикличностью. Различают следующие периоды: инкубационный, продромальный, или преджелтушный, желтушный и период выздоровления.

Преджелтушный период длится чаще 3 – 7 дней (в среднем 5 дней), иногда удлиняется до 21 дня. У 10—15% детей продромальный период отсутствует и заболевание начинается сразу с желтухи.

При эпидемическом гепатите выделяют следующие клинические формы: бессимптомная, безжелтушная и желтушная, или типичная. Желтушные формы но тяжести можно разделить на легкие, (с включением легчайших) средние и тяжелые, (с включением тяжелейшей). По классификации М. С. Маслова, те же формы называются: простая нетоксическая (соответствует легкой форме) токсическая (соответствует тяжелой и тяжелейшей форме). По течению различают формы острые, затяжные и хронические.

До появления желтухи начальными симптомами болезни являются появление температуры, головная боли, боли в животе и часто рвота. Одновременно нередко выражены катаральные изменения в зеве (ангина). Безжелтушный период длится 5 -7 дней, затем появляется желтушное окрашивание склер, кожи и слизистых оболочек полости рта.

В преджелтушной стадии лабораторные исследования могут оказать значительную помощь в постановке диагноза.

При появлении желтухи температура снижается но остальные симптомы, в первую очередь отсутствие аппетита, общая слабость обычно еще сохраняются. Увеличение печени становится более заметным, может стать значительными и сохраниться после исчезновения желтухи. Селезенка прощупывается только через несколько дней после проявлении желтухи. Моча становится темной, содержит желчные пигменты. Кал становится обесцвеченным. Общее, состояние больных обычно остается вполне удовлетворительным. Часто отмечается исхудание (больные -“высыхают”), изредка, наоборот, небольшая отечность, преимущественно на лице. Из общих симптомов могут иметь место пониженный аппетит, незначительные ноющие боли в правом подреберье, брадикардия, раздражительность, гипотония.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Летальность не превышает 0,1—0,3%.

Течение болезни и исход зависит от степени ее тяжести. Легкие среднетяжелые формы обычно заканчиваются выздоровлением. Тяжелые формы закончиться выздоровлением, если не перейдут в дистрофию печени. При токсической дистрофии прогноз неблагоприятный.

Лечение. Очень важное значение имеет ранняя госпитализация и раннее назначение постельного режима и диеты. Лечение должно быть направлено на уменьшение токсикоза (интоксикацию), а также на улучшение процессов обмена в печени.

Диета при гепатите должна способствовать улучшению условий работы печеночных клеток и усилению обмена в тканях. Углеводы не дают токсических продуктов распада и содействуют накоплению гликолена, что улучшает регенерацию и повышает сопротивляемость печеночных клеток. Больные эпидемическим гепатитом должны получать не меньше 300—500 г углеводов в день (очень ценным продуктом является мед, богатый левулезой и глюкозой). Количество жира должнл быть резко ограничено, так как ассимиляция его при гепатите нарушена, что ведет к образованию токсических продуктов его расщепления, способствует жировой дегенерации клеток. Белки должны даваться в обычном количестве согласно возрасту больного. Наиболее ценным белком для больных является творог, содержащий метионин, который способствует переходу жирных кислот из печеночных клеток в ткань и прекращает жировую дегенерацию печеночных клеток.

Показано применение тепла на область печени в период реконвалесценции с 18 – 20-го дня болезни при обычном течении. Назначают глюкозу, инсулин, плазму Глюкоза должна вводиться внутривенно, тем чаще и тем в больших количествах чем тяжелее форма. Внутривенные вливания глюкозы уменьшают интоксикацию и способствуют обогащению печеночных клеток гликогеном. Глюкозотерапия может комбинироваться с подкожными инъекциями инсулина.

В тяжелых случаях для предотвращения очень быстрого распада гликогена в печеночных клетках необходимо поддержание постоянного уровня сахара в крови. Для этой цели вливание глюкозы производят капельным методом в течении 2 – 3 суток. Для накопления белка в печеночных клетках вместе с глюкозой вводят плазму. В больших количествах назначают витамин А, С, В 1, В 12, К и никотиновую кислоту.

Профилактика. Мероприятия но борьбе с эпидемическим гепатитом проводятся согласно инструкции Министерства здравоохранения РФ.

Ранее выявление больных эпидемическим гепатитом осуществляется врачами и фельдшерами во время амбулаторного приема при периодических медицинских осмотрах.

Медицинский работник, установивший или заподозривший заболевание эпидемическим гепатитом, обязан немедленно сообщить по телефону, а также послать карточку экстренного извещения в санитарно-эпидемиологическую станцию и назначить первичные противоэпидемические мероприятия (дезинфекция, наблюдение за лицами, соприкасавшихся с больным).

Больные эпидемическим гепатитом или с подозрением на это заболевание по установлении диагноза подлежат немедленной обязательной госпитализации в отдельные палаты или боксы специализированно инфекционного стационара.

Больной эпидемическим гепатитом изолируется не менее чем на 3 недели от начала желтухи или на месяц от начала заболевания (если не предоставляется возможным установить начало появления желтушности)

Больные, перенесшие эпидемический гепатит, хотя и перестают через 15-20 дней от начала заболевания выделять вирус, но иногда могут оставаться вирусоносителями, поэтому должны находиться на учете в поликлинических и других лечебных учреждений для проведения систематического наблюдения не менее полугода.

Лица, бывшие в контакте с больными эпидемическим гепатитом подлежат медицинскому наблюдению в течение 40 дней от дня последнего соприкосновения с больными и заразном периоде. При этом внимание на общую слабость, диспепсические явления (потеря аппетита, болезненность в правой половине живота), состояние печени, гипертамию зева, изменение окраски кожи, мочи, кала.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта

ПРОФИЛАКТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

Заболевшего эпидемическим гепатитом необходимо направить для лечения в инфекционную больницу. В какой бы форме болезнь ни протекала, легкой или тяжелой, больные одинаково опасны в отношении заражения ими окружающих. Кроме того, больному необходимо соблюдение строгого постельного режима, особое диетическое питание, что в домашних условиях организовать трудно. Больной нуждается в специальном лечении и в повседневном наблюдении врача. Признаки ухудшения состояния больного в домашних условиях могут остаться незамеченными, и ему вовремя не окажут медицинской помощи. А это может иметь тяжелые последствия для больного.

Первые проявления ухудшения состояния больного требуют срочных лечебных мероприятий: введения ему большого количества глюкозы, плазмы крови, применения сердечных средств и т. д., что, конечно, легче выполнить в больничных условиях.

У некоторых больных проявления заболевания нерезко выражены, в силу чего правильный диагноз в ряде случаев, особенно в первые дни болезни, установить трудно. Поэтому иногда больных приходится отправлять в инфекционную больницу не только с окончательно установленным диагнозом, но и с подозрением на болезнь Боткина. Таких больных помещают в изолятор, над ними ведут наблюдение и производят лабораторные исследования и лишь по установлении точного диагноза переводят в отделение, где лечат больных эпидемическим гепатитом.

Однако своевременно выявить и направить в больницу всех больных не всегда легко, так как иногда заболевание вначале протекает в легкой форме или выявляется слишком поздно. Поэтому некоторых больных своевременно не помещают в больницу и лечат определенный период на дому. Людям, ухаживающим за больными, у которых подозревается болезнь Боткина, нужно помнить, что наиболее заразный период болезни — до появления желтухи, то есть преджелтушный период. Поэтому до установления окончательного диагноза необходимо принимать меры, предохраняющие от заражения членов семьи и соседей.

Наибольшее значение имеет строгое соблюдение правил личной гигиены и прежде всего тщательное мытье рук с мылом после каждого посещения уборной и перед приемом пищи. Желательно, чтобы за больным ухаживал один человек.

Ухаживающие за больным должны надевать специальное платье или халат. Больного нужно изолировать в отдельной комнате или отгородить его постель ширмой. Комнату его необходимо содержать в чистоте: ежедневно мыть пол осветленным 1–процентным раствором хлорной извести. Осветленный раствор извести готовится следующим образом. 10 граммов белильной извести (жавель) растворяют в 1 литре воды. Раствор отстаивается, твердые нерастворимые части оседают на дно, а над ними будет светлого цвета жидкость, которая и служит дезинфицирующим раствором. Помещение, где находится больной, нужно часто проветривать.

Больной должен пользоваться своим полотенцем, бельем, которое стирают отдельно и предварительно замачивают в растворе хлорамина (2–3 столовые ложки на ведро), а затем кипятят. Больной должен иметь отдельную посуду, которую нужно тщательно мыть горячей водой и кипятить. Передавать больному в больницу разрешается только такие вещи, которые можно подвергнуть обеззараживанию путем погружения в дезинфицирующие растворы. Больному должно быть выделено отдельное судно или горшок. Кал и мочу для обеззараживания заливают (в судне или в горшке) 10–процентным раствором хлорной извести или 3–процентным раствором хлорамина, тщательно перемешивают и оставляют на 2 часа, после чего выливают в уборную, а судно или горшок опять промывают раствором хлорной извести. Желательно каждому больному выделить 2 горшка (одним он может пользоваться, а другой в это время подвергается дезинфекции).

Нужно следить, чтобы в комнате больного не было мух, которые могут переносить вирус на большие расстояния. Форточки и окна летом обязательно следует закрывать марлей. Нужно развесить липкую бумагу от мух, все продукты держать в закрытом шкафу.

Нельзя забывать, что, кроме больного эпидемическим гепатитом, источником заражения могут быть невыявленные вирусоносители. За людьми, проживающими совместно с больным и непосредственно с ним соприкасавшимися, нужно установить медицинское наблюдение в течение 40 дней. В этот период обращают особое внимание- на появление у них ранних признаков заболевания: повышенной температуры, потери аппетита, болезненности в области печени, насморка, а также изменения окраски кожи и цвета мочи. При подозрении на заболевание эпидемическим гепатитом эти люди должны быть отправлены в инфекционную больницу.

После помещения заболевшего в больницу в квартире проводится дезинфекция для уничтожения возбудителя заболевания, так как вирус может сохраняться на различных предметах в течение нескольких недель и вызывать заражение здоровых людей.

Проведение дезинфекции имеет большое значение для предупреждения распространения заболевания. Нательное и постельное белье больного обеззараживают в 1–процентном растворе хлорамина (замачивают на 2 часа), а потом кипятят. Постельные принадлежности (матрац, одеяло, подушку) нужно дезинфицировать в дезинфекционных камерах или смачивать 1–процентным раствором хлорамина.

Посуду, которой пользовался больной, следует прокипятить в течение 15–20 минут в 2–процентном растворе соды.

При заболевании эпидемическим гепатитом детей в яслях, детских садах группа детей, в которой обнаружено заболевание, изолируется от других групп на 40 дней. В течение этого срока прием в нее новых детей должен быть прекращен, а также не допускается перевод детей из этой группы в другие.

Кроме своевременной госпитализации больных и людей, у которых подозревается заболевание болезнью Боткина, с целью предупреждения распространения болезни нужно проводить ряд других мероприятий. Как было указано, наибольшее значение имеет строгое соблюдение правил личной гигиены и гигиенических требований в домашних условиях, в общественных столовых, хлебопекарнях, продовольственных магазинах, пищевых предприятиях, на рынках, в театрах, школах, детских учреждениях и т. д. Для предупреждения распространения эпидемического гепатита, дизентерии и других заразных кишечных заболеваний особенно большое значение имеет строгое соблюдение гигиенических требований на продовольственно — пищевых предприятиях, в детских учреждениях, столовых. Очень важно, чтобы работники этих учреждений часто мыли руки, стригли ногти, ежедневно мылись под душем, часто меняли белье и носили чистую спецодежду, тщательно мыли столовую посуду и кипятили ложки, которые могут быть инфицированы различными микробами, в том числе вирусом болезни Боткина.

Соблюдение гигиенических требований необходимо при транспортировке и продаже пищевых продуктов, особенно таких, которые употребляются без кипячения и поджаривания: хлебные, колбасные изделия, молочные продукты и др.

Для борьбы с инфекционными болезнями, включая сюда и болезнь Боткина, в помещениях нужно соблюдать строгую чистоту, удалять пыль, в которой содержится много микробов. Пыль хорошо удаляется пылесосом или при обтирании мебели и пола влажной тряпкой. Рекомендуется систематически тщательно проветривать помещения. Нужно соблюдать абсолютную чистоту на территории дворов. Особенно большое внимание следует обращать на содержание уборных.

Двери уборных должны плотно закрываться, чтобы туда не проникали мухи.

Мусорные ящики, помойные ямы, уборные нужно своевременно очищать и дезинфицировать хлорной известью.

Очень большое значение в борьбе с распространением вируса болезни Боткина и возбудителей других кишечных инфекций имеет уничтожение мух — разносчиков возбудителей заболеваний. Для уничтожения мух применяются всевозможные средства: мухоловки, липкая бумага, хлопушки, а также разные химические вещества, уничтожающие насекомых. В больницах, детских учреждениях, на пищевых объектах для защиты от мух необходимо завешивать окна и форточки марлей, не оставлять открытыми продукты питания, прикрывать их марлей или металлической сеткой, натянутой на деревянные каркасы.

В профилактике болезни Боткина, кроме соблюдения санитарно — гигиенических требований, имеет значение и повышение сопротивляемости организма инфекции.

Для этого необходимо соблюдать правильно организованный режим питания, труда и отдыха, а также закаливать организм. Пониженное питание ведет к повышению восприимчивости к заболеваниям; у истощенных людей болезнь протекает тяжелее, чаще возникают осложнения. Чрезмерный, длительный труд без достаточного отдыха преждевременно изнашивает организм и снижает устойчивость к инфекционным болезням. Поэтому очень важно физический и умственный труд чередовать с отдыхом.

Систематические занятия физкультурой и спортом способствуют повышению невосприимчивости организма к инфекциям. Закаленные люди реже болеют инфекционными и другими болезнями и переносят их значительно легче, если и заболевают.

Советская медицина добилась больших успехов в лечении и изучении вопросов возникновения болезни Боткина. Предупреждение распространения этого заболевания зависит не только от усилий медицинских работников, но во многом и от того, насколько точно больной и окружающие его соблюдают необходимые санитарно — гигиенические правила.

Вирусный гепатит А — острое инфекционное заболевание, протекающее с воспалением, некробиозом печеночной ткани, передающееся фекально-оральным путём. Синонимы — болезнь Боткина, эпидемический гепатит.

Гепатит А — этиология

Причиной гепатита А является гепатотропный вирус семейства пикорнавирусов, рода энтеровирусов. Геном вируса образован одной спиралью РНК, плотно упакованную в капсид. От других энтеровирусов отличается повышенной устойчивостью к физико-химическим воздействиям. Долго сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на предметах обихода.

Вирус гепатита А не утрачивает вирулентность несколько недель при положительных температурах, при замораживании (-20 градусов) до 2 лет. Кипячение уничтожает его за 5 минут, при действии ультрафиолета — за минуту, в сухожаровом шкафу (120 градусов) погибает в течение часа.Чувствителен к формалину, хлорамину, хлорной извести.

Эпидемиология

По статистике более 1,5 миллиона человек ежегодно в мире заболевают гепатитом А. На самом деле эта цифра сильно приуменьшена — до 90% детей и 25% взрослых переносят бессимптомную форму.
Заболевание распространено повсеместно на земном шаре. Имеется прямая зависимость частоты распространения болезни от социально—экономических условий проживания населения.

В экономически отсталых странах Африки, Азии, Латинской Америки, стран Карибского бассейна с неудовлетворительной санитарией, отсутствием канализации и чистой воды встречаются эпидемии. В этих регионах дети до 10 лет переболевают гепатитом и приобретают устойчивый пожизненный иммунитет.

В развитых странах с навыками гигиены, строгим эпидемическим контролем, вакцинацией распространение заболевания контролируется.
Источник инфекции — больные люди с любой клинической формой болезни. Для окружающих самую большую опасность создают больные в конце инкубации и в период разгара до появления желтухи, поскольку в это время вирус максимально выводится с калом из организма.

Гепатит А передаётся водным, пищевым, контактно-бытовым путём. Водный путь заражения наиболее опасен. Если происходит фекальное загрязнение водоёмов, которые служат источником водоснабжения, возникают эпидемические вспышки заболевания. Возможно инфицирование при плавании в загрязнённых бассейнах и водоёмах.

Контактно-бытовым путём происходит инфицирование в детских учреждениях при нарушениях санитарно-эпидемиологического режима, в семьях при позднем выявлении больного. Фиксируются заболевания, связанные с пищевым путём передачи, когда источником инфекции становятся работники пищеблоков или продавцы продовольственных товаров.

Особенно восприимчивы к гепатиту а дети 3-14 лет преимущественно в организованных коллективах. Грудные дети редко болеют, так как от матери передается пассивный иммунитет.

Патогенез

Попав в организм человека через рот, вирус по пищеварительному тракту доходит до тонкого кишечника.

Первичное размножение вируса совершается в эндотелии слизистой тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлах. Затем вирус поступает в кровь и через портальную вену направляется в печень, проникает в гепатоциты, встраивается в геном клетки, заставляя её усиленно синтезировать свои копии. Далее из разрушенных печёночных клеток вирусы доходят до двенадцатиперстной кишки и, продвигаясь по кишечнику вместе с фекалиями, выходят из организма.

Повреждение гепатоцитов и развитие воспалительных реакций тканей печени происходит как в результате прямого цитопатологического действия вирусов, так и включения механизмов иммунной защиты.
Высокой иммуногенностью вируса объясняется отсутствие вирусоносительства и хронических форм заболевания. Массивный иммунный ответ останавливает размножение возбудителя, предотвращает его распространение на не инфицированные гепатоциты. В конце инкубации синтезируются специфические антитела. В разгар болезни организм освобождается от вирусной нагрузки. После болезни остаётся стойкий иммунитет.

Вирусный гепатит А проходит циклически и делится на несколько периодов

• Инкубация
• Продром
• Желтушный
• Реконвалесценция

Инкубационный период гепатита А — время от момента попадания вируса в организм до возникновения первых симптомов. Диапазон 7 — 50 дней. Человек не подозревает о своём заболевании, но заразен для окружающих.

Симптомы

Первые симптомы болезни появляются при вирусемии, когда вирус после первичной репликации попадает в кровь. Клинически это проявляется симптомами интоксикации — острым началом, подъёмом температуры до фебрильных цифр, головной болью, слабостью. Как признак лёгкого воспаления верхних дыхательных путей — кашель, осиплость голоса. Со стороны желудочно-кишечного тракта — снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, дискомфорт, тяжесть в эпигастрии.

На 5-10 день появляется постепенно желтушное окрашивание — вначале слизистых в ротовой полости, склер глаз, а затем и всего кожного покрова. Моча темнеет до тёмно-коричневого, кал обесцвечивается. Достигнув за 2-3 дня максимального развития, желтуха держится ещё 5-7 дней. По мере поражения гепатоцитов вирусами формируется гепатолиенальный сидром, дискинезия желчевыводящих путей, что клинически выражается гепато и спленомегалией.

С появлением желтухи состояние больного улучшается: нормализуется температура, улучшаются сон, аппетит.

Симптомы гепатита А у взрослых

Кроме типичных форм с чёткой цикличностью встречаются

• Острая форма — излечение происходит через 3 недели. Эту форму переносят 95% заболевших.
• Затяжная форма — продолжается более полугода. Для восстановления печени и селезёнки требуется значительный срок. Но это не хронизация болезни, а удлинённый цикл инфекционного процесса связанный с замедлением специфического иммуногенеза.
• Обострённая форма — улучшения не происходит продолжительное время. Печёночные пробы продолжают оставаться на высоком уровне. После выздоровления возможны рецидивы, которые связаны, как правило, с другими видами вирусных гепатитов. Характерны при сниженном иммунитете.
• Дискинезия желчевыводящих путей сопровождает любую форму гепатита а, но с разной степенью выраженности
• Добавление других инфекций. Исследования не выявили, что вирусный гепатит а утяжеляет своё течение и симптомы при наслоении интеркурентных инфекций.

Особенностей симптоматики гепатита А у женщин, в отличие от мужчин, не отмечено. У беременных женщин болезнь проходит доброкачественно, лишь при очень тяжёлых и затяжных формах возможны преждевременные роды. Но ни внутриутробно, ни при родах мать не инфицирует ребёнка.

Гепатит А у детей, симптомы

В общей структуре заболеваемости доля детей составляет 60%. В детских коллективах, особенно, закрытых (детдома, интернаты) происходят эпидемические вспышки. Это связано с несколькими причинами

• дети частично владеют гигиеническими навыками
• тесный бытовой контакт в организованных коллективах
• большое количество стёртых безжелтушных форм

Инкубационный период у детей равен 10 — 45 суткам. В среднем 15-30 дней.

Продромальный период начинается остро — с подъёма температуры до 39 градусов, головной боли, слабости, тошноты, рвоты. В некоторых случаях, сильные боли в животе, напоминающие острый аппендицит или желчную колику. Малыши капризничают, отказываются от еды, плохо спят. Присоединяется диспепсия в виде запоров или многократных поносов. Лёгкие формы начинаются с изменения цвета мочи (потемнение) и кала (обесцвечивание). Длина периода от 3 до 8 дней.

Желтуха возникает в период разгара. Вначале поражаются склеры глаз, слизистые твёрдого нёба, лицо, туловище и позже конечности. Увеличивается печень, иногда селезёнка. Держится желтуха 1-2 недели. Ребёнку становится лучше: понижается температура, восстанавливаются аппетит и сон.

Реконвалесценция. Печень уменьшается до нормальных размеров, моча и кал приобретают естественную окраску, постепенно восстанавливаются функциональные показатели печени. Но 2-3 месяца сохраняется астенический синдром — быстрая утомляемость, плаксивость, капризность, эпизодические боли в животе.

Тяжёлые формы у детей фиксируются редко, чаще всего, при эндокринных заболеваний, когда к поражению печени вирусом присоединяется аутоиммунный фактор.

Диагностика

Обосновывается на клинике, эпидемиологии, лабораторных и инструментальных обследованиях.

Клиника

В классических случаях диагноз базируется на остром начале с подъёмом температуры и симптомами интоксикации. Характерными признаками являются появление тупых тянущих болей в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, потеря аппетита. При физикальных методах обследования — гепатомегалия, печень выходит из-за края ребёрной дуги, болезненна при пальпации. Патогномоничный симптом появляется за 1-2 дня до желтухи — изменение цвета мочи и кала.

Эпидемиология

Тщательный сбор анамнеза (контакт с больным гепатитом, выезд в местность, неблагополучную по заболеваемости гепатитом) позволяет установить источник заражения.В значительном числе случаев проблематично выяснить очаг инфекции, из-за того, что безжелтушные формы гепатита а принимаются за другие заболевания

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови с коагулограммой. Лейкопения с лимфо и моноцитозом, анемия, тромбоцитопения.
• Биохимия крови. Важнейший диагностический критерий — определение печёночно-клеточных ферментов АСТ, АЛТ, Ф-1-ФА (фруктозы-1-фосфат альдолазы). Чем тяжелее патологический процесс, тем выше уровень ферментов в сыворотке крови. Тимоловая проба увеличивается в несколько раз. Повышен уровень всех фракций билирубина, особенно прямого. Снижение общего белка, диспротеинемия.
• Общий анализ мочи. Уробилинурия проявляется в начале продромального периода, поднимается максимально к началу желтухи, потом уменьшается.
• Специфические тесты на выявление вируса гепатита а осуществляют методом иммунноферментного анализа (ИФА) — определяют уровень антител класса М к вирусу гепатита а. Данные антитела обнаруживаются при всех формах гепатита, независимо от тяжести течения болезни.
• Разработан высокоспецифичный ранний метод диагностики гепатитита а с помощью молекулярно-генетических методов — полимеразная цепная реакция (ПЦР). РНК вирусного гепатита а выявляется в крови за несколько дней до подъёма уровня ферментных трансаминаз.
• УЗИ печени. Этот метод при гепатите а малоспецифичен. Определяются размеры органа (увеличение за счёт отека и растяжения капсулы), неоднородность структуры печени.

Лечение гепатита А

Лечения, направленного на этиологический фактор, то есть, на вирус гепатита А, не существует. Патогенетическая терапия строится с учётом максимального щажения пораженной печени, поддержания её функционального состояния. Лечебные мероприятия зависят от формы, тяжести течения, наличия симптомов. Для каждой фазы гепатита а присущи определённые симптомы и лечение осуществляется с учётом их проявлений. Лекарственные препараты назначаются с большой осторожностью, чтобы не усилить токсическое действие на больную печень продуктами метаболизма.

Для лёгкой формы рекомендовано соблюдение полупостельного режима, диеты №5 по Певзнеру, обильное питьё (фруктовый компот, гидрокарбонатно-натриевая минеральная вода, некрепкий сладкий чай).

При средней форме проводятся такие же лечебные мероприятия. В первые дни показано применение энтеросорбентов (энтеросгель, полисорб, смекта) для быстрейшего выведения из организма токсинов и вредных продуктов обмена веществ.

При тяжелой форме лечение гепатита а проводят в палате интенсивной терапии в условиях стационара. При печёночной недостаточности высока опасность развития печёночной энцефалопатии за счёт нарушения дезинтоксикационной функции больной печени, которая не справляется с удалением из крови аммиака. Аммиак в высокой концентрации попадает в мозг, угнетает работу его клеток, что может привести к коме и смерти больного.

Строгий постельный режим необходим для экономии энергозатрат организмом. Кроме того, кровоснабжение печени значительно улучшается в горизонтальном положении.

Инфузионная дезинтоксикационная терапия с помощью глюкозо-солевых растворов (гемодез, реополиглюкин, реоглюман). При гипергидратации для увеличения диуреза — мочегонные лазикс, верошпирон.

Глюкокортикоиды — преднизолон, дексаметазон назначают коротким курсом, как средство с противовоспалительным действием, а также для снижения активности специфической гипериммунной реакции.

В период реконвалесценции показаны гепатопротекторы, улучшающие процессы репарации гепатоцитов: эссенциале-форте, карсил, гептрал. Решение о назначении витаминов в последние годы находится на стадии дискуссии. Большинство исследователей считают, что применение витаминов особенно парентерально при болезни печени не показано, а витамины больной может получать, употребляя натуральные продукты.

Диета

Пище необходимо быть механически и химически щадящей. Недопустимы жареные, копченые, консервированные продукты, колбасно-сосисочные изделия, жиры (маргарин, говяжий, бараний). В острый период и при тяжелом течении — ограничение животных белков. Не рекомендуются крепкие мясные бульоны с большим содержанием экстрактивных веществ, грибы. Ограничить блюда с использованием гороха, фасоли, капусты, которые способствуют метеоризму.

Разрешаются практически все овощи и фрукты, за исключением тех, которые содержат эфирные масла. В рацион больного включают крупяные каши, молоко, молочнокислые продукты, мясо, рыбу, хлебобулочные изделия. Методы приготовления пищи — варка, тушение, запекание, на пару. Приём пищи каждые 2,5 часа, в тёплом виде маленькими порциями. Обильное питьё — компоты, кисели, отвары шиповника, минеральная вода.

Осложнения

Скоротечная тяжелая форма, протекающая с нарастанием интоксикации, стремительная блокада функций печени — острая печёночная недостаточность, приводящее к энцефалопатии и смерти больного.

Рецидивирующий гепатит а. Рецидив возникает через 1-3 месяца на фоне хорошего самочувствия, нормализации функциональных показателей печени. Течение более лёгкое, чем при первой острой фазе, но присоединяются нехарактерные симптомы в виде кожного зуда, болей в суставах, пурпурных высыпаний на нижних конечностях.

Холестатическая желтуха формируется за счёт нарушения оттока желчи. Проявляется в виде длительной желтухи (до 3 месяцев), лихорадки, кожного зуда, падения веса. В крови — эритроцитоз, лимфопения.

Возможны другие осложнения (асцит, полиневриты и другие). Наблюдаются очень редко. В большинстве случаев, течение гепатита а доброкачественное и заканчивается полным выздоровлением.

Диспансеризация

Все переболевшие ставятся на диспансерный учёт. Осмотр и лабораторные исследования проводят первично через месяц, затем раз в квартал до полного клинического выздоровления и нормализации печёночных проб.

Профилактика

Разделяется на неспецифическую и специфическую.

Неспецифическая профилактика направлена на предотвращение инфицирования. Гепатит а является типичной кишечной инфекцией, передающийся фекально-оральным путём. Для того, чтобы максимально предостеречь себя от заражения следует

• Не пить некипячёную воду
• Употреблять в пищу морепродукты, рыбу только после термической обработки
• Остерегаться контакта с заболевшими людьми
• Мыть фрукты и овощи под проточной водой и обрабатывать кипятком.
• При путешествиях по странам Азии, Африки, Латинской Америки не принимать пищу в сомнительных уличных заведениях. Пить только бутилированную воду.
• Тщательное и неукоснительное соблюдение гигиенических норм, индивидуальные предметы личной гигиены.

Экстренная специфическая профилактика проводится нормальным человеческим иммуноглобулином лицам, бывшим в контакте с заболевшим гепатитом а. Интервал не должен превышать двух недель с момента заражения.

Плановая специфическая профилактика проводится по показаниям

Вакцинации подлежат

• Все дети с 3 -летнего возраста. При нарушении графика вакцинации — проведение прививки ребёнку перед поступлением в школу.
• Лица из групп риска: медработники, воспитатели и учителя детских учреждений, работники пищеблоков, продавцы продовольственных товаров, рабочие, обслуживающие водоснабжение и канализацию, военнослужащие и люди, выезжающие на работу или на отдых в места, неблагополучные по заболеванию кишечными инфекциями, в том числе по гепатиту А.